在李易之后,又有不少公立的高层跳槽到当地的民营昆明同仁的现任院长陈智豫曾经是昆明延安的副院长,同仁副院长李晓延此前则是昆明市第一人民的副院长吴青告诉记者,现在昆明市有五六个这样的团队跳槽到民营

官方对公立编制管理政策没有松动的情况下,地方公立人事制度改革很难推进在此情况下,昆明干脆利用现行的编制管理政策以使改革更加顺利——尽管已经改制的公立实行“新人新办法”,昆明市卫生局还是为这些的新院各争取了100个事业编制,保证新院可以吸引到高端人才而当卫生局希望也昆明市第一中学贴吧为民营设立一些事业编制时,这一大胆的设想因为没有得到人事部门的认可而作罢

民营发展遭遇制度困境

当年宿迁三分之二的公立发不出工资,民营化可以说是“被逼出来的选择”而在今天的昆明,作为省会城市的公立基本不差钱,医生的账面工资收入不高但实际收入并不低更重要的是,国有事业单位的养老金比企业职工的高得多,所以医务人员根本不愿意放弃国有事业单位编制身份,对民营化有很强的抵触

为了进一步打破人才流动的壁垒,昆明市卫生人才中心还规定:从公立转投民营的将保留3年身份;将公私人员档案、人事统一管理,以避免发生公立不放人的状况;按照事业单位标准代办民营社会保险,并随人员流动而转接

该中心主任吴青告诉记者昆明市第一医院,“只要昆明市卫生局召开会议,我们都会以短信、传真等方式通知各家民营公立能参加的会议,民营也都有资格参加”在吴青看来,昆明在医改过程中做得最好的就是“在政策方面对公立和民营一视同仁”吴青举例说,各地职称评审的专业委员会一般只有公立的高端人才担任委员,“但是在昆明,民营的高端人才同样可以进入委员会而且,现在昆明每年都有十多个民营的医生晋升高级职称,以前对他们来说可能需要托很多关系才能办到”

昆明同仁的就医环境相当不错,通过甬道时仿佛来到一家五星级酒店,还有专门为病人家属设置的休闲区,“我们提供这么好的环境,病房也只能收一天30块钱,昆明第一人民医院要是敢收40,医保部门就会罚10倍你说我们听谁的?最后只能听医保部门的,那才是给你真金白银的部门”

“我们希望通过这样的改革让医生的身份从‘单位人’变成‘行业人’,最终变成‘社会人’”吴青说有了前期的人事和分配制度改革奠定了基础,昆明后来进行的多点执业的探索就比其他地方更为深入

其实,早在探索多元化办医之前的2005年,昆明的医改就已经起步,最初的重点是实施昆明市、县两级的公立的人事制度改革和分配制度改革

这在当时引起了医疗行界的强烈震动,一度被认为是“中国医改进程中的大事件”,“可能会促进医疗卫昆明市第一中学贴吧生领域人才流动的改革”

2010年6月,双方联合联合成立了甘美医疗投资管理有限公司,注册资本金7.5亿元人民币,其中云南城投现金出资4.5亿元人民币,占公司注册资本的60%,市政府以市一院资产评估价值作价,出资3亿元人民币,占公司注册资本的40%,云南省第一家“三甲”公立成功实行股份制办院

李易团队与云南省内4家签约,其中20多位医务人员以“社会人”的身份分别在不同多点执业他们的医保、社保、住房公积金全都是自己交纳

“去行政化”与“再行政化”

当时昆明在全国率先开展多点医疗试点工作,李易团队也利用这个机会,与第二家——云南省第三人昆明市地图查询民签约,受聘组建拥有心血管疾病诊疗中心再后来,又有了第三家和第四家

然而,就在旧有的人事制度看起来似乎被冲破一个决口的同时,另一个耐人寻味的现象让人颇多感慨:曾经的李易团队又悉数回归到体制内的公立,包括李易本人的第一执业地点也已经变更为重庆医科大学附属大学城李易曾表示,希望团队中的每一个人都能够找到一个“归宿”,“最好能回到某一个单位,工作之余才来多点执业”

联姻国企,曲线改制

不过,对于是不是国有资本,市一院副院长曹海鹰目前“还没有感觉到明显的差别,反正就是先把钱拿过来把北市区建好”甘美公司主要负责管理北市区的新院,老院还是按原来的管理模昆明市副市长谢新松式“尽管改制以后院长由控股公司来任命,但毕竟市政府有40%的股份,肯定也有影响,有点‘双重管理’的意思目前我们还是一家处级单位”曹海鹰说

被列入改制范围的是昆明市9所公立中的3所:第一人民、儿童和口腔根据《昆明市公立改制工作实施意见》,将按照保留存量、引进增量、增资扩股的模式,实行股份制办院,建立自主经营、自主管理、自我发展、自负盈亏的独立法人

昆明市政府每年还出资300万元,对优秀民营给予表彰奖励;对固定资产投资(不含土地)在3000万元以上的新建民营,按投资额8‰~10‰给予一次性奖励

昆明同仁就是近几年在昆明发展势头正劲的一家民营由北京同仁医疗产业集团投资,按照国昆明市地图家三级甲等综合标准建造是云南省重点招商引资项目之一,也是目前昆明南市区最大的综合性

昆明市则更进一步,确立了当地卫生行政部门“单批准”的制度,副主任及以上级别的只要向卫生局提出申请,便可获得三个地方的执业许可,不再需要审批从2009年4月至2012年6月,昆明市办理多点执业的人数已经达到1887人仅在记者造访的两天里,就有约60位医生前去办理

尽管昆明市已经为民营发展创造了一系列条件,但是同仁还是能明显感觉到民营的“玻璃门”——虽然国家有一系列鼓励社会资本办医的政策,但是因为没有配套政策所以根本无法落实,加上政府部分之间各自为政,没有统筹安排,就会“跟着甲部门昆明市副市长杨皕走,结果踩了乙部门的红线”

内部的阻力减小了,但改制依然进展得不算顺利,因为另一方面寻找合适的投资方同样比预想的困难得多昆明市一院副院长曹海鹰告诉记者,尽管改制消息发布之后一度有30几家民营资本前来商洽,但民营资本在很多方面达不到院方的要求而且,由于政策法规不明朗,方面仍然“担心国有资产流失的问题”

段志聪说,只有打破民营的“玻璃门”,让政策真正落实,医疗行业才能吸引更多的民间资本“我见过各种各样的资本,但是有几家现在敢进入医疗行业?不是没钱,是因为大家到现在为止,还是没有把握,钱投进来之后到底会怎么样?”

问题也接踵而至:建新动辄几昆明市经开人民医院亿元的投资,对于拥有三个国家级贫困县的昆明而言无力承担政府财力不足的现状使得新增的医疗资源必须另谋出路

2008年2月,一条公开招募“建设项目合作伙伴”的消息悄然出现在昆明市卫生局和云南省人民政府的官方网站上

昆明地区省市两级的公立改制,除了规模较小的口腔与民营资本通策医疗集团签订合作协议,全部都是国资进入重组市儿童与华润集团合作设立华润昆明市儿童有限公司,儿童已评估资产作价人民币4.018亿元,占股份34%,华润集团入股7.59亿元人民币,占股份66%另据记者了解,省级的昆医一院呈贡新区和云南省第一人民的新昆华,引入的投资方也都是云南省内的国有资本这与最开始引入社会资本办医的政策目标相去甚远

2008年2月,仇和上任两个月昆明市儿童医院医闹后,昆明市委、市政府出台了《关于加快推进医疗卫生事业改革与发展的意见》和《关于进一步加快民营发展的实施意见》,在税费和土地政策优惠、许可准入和人员待遇平等、投资奖励和补偿制度倾斜等方面制定了九项优惠政策文件对民营资本开出的优厚条件,在昆明乃至全国都引发热议

多点执业政策的出台,是希望把大的优质资源引到基层和社区目前大陆共有10个试点城市进行注册多点执业的制度设计,但大多实行“双批准制度”——医生要实现多点执业,不仅需要到卫生局登记,还必须得到所在的同意

随着人事制度改革的推进,昆明市卫生局也相应地进行了分配制度的改革,封存员工的档案工资,只将其作为以后退休领取社昆明市第一医院保金的依据,重新建立员工的岗位绩效工资制和高级年薪制,拉开院内的收入差距,调动员工积极性

这些措施造就了赫赫有名的李易团队2009年,时任云南省第二人民副院长兼心内科主任的李易带领心内科的20名医务人员集体“跳槽”到昆明圣约翰心脏病当时不到45岁的李易是云南省医学会心血管病分会主任委员、云南省中青年学术和技术带头人,获云南省政府特殊津贴他带走的是省二院心内科的骨干力量,而圣约翰心脏病是一家民营

但另一方面的窘境却又逼迫着昆明不得不改革昆明市卫生局局长许勇刚告诉记者,从2008年到2011年,昆明市对医疗卫生的投入增加了80%,但仍远远不够,与全国情况类似,昆明市三甲病床使用率达到110%~120%,这意味着至少有10%~20%的病人不得不住在昆明副市长谢新松走廊里甚至压根无法及时入院而且,自2006年新昆明建设计划推广以来,整个昆明城区面积翻倍,但主要医疗机构都局限在老城区的二环以内,新城区亟待建立配套的医疗机构在具体的改革项目中,儿童要在南市区新建一个分院,而第一人民则选址北市区扩张地盘,两个新项目分别需要引资7亿元和8.6亿元

合作协议签订之后,城投公司立即启动了北市区新院的建设,一个1000张床位、占地15万平方米、投资10亿元、共19层的新即将投入运营

昆明市在努力推进公立改制的同时,也在着手加快民营的发展仇和的到来让外界感觉这一过程明显加速

昆明市还同时成立了民营服务中心,为民营资本创办医疗机构提供从开办初期的政策法规咨询到承办民营及个人的人事代理,为代理人员管理人事档案,代昆明市副市长杨皕办执业、注册护士的执业注册登记变更,办理职称考试、评审、档案工资的调整,以及出具以档案为依据的各类证明材料和档案转接手续等全方位服务

尽管这似乎是在现实处境下颇为进步和稳妥的选择,仍然有评论认为这一改革“不够彻底”:“由国有的城投公司入股公立,说到底不还是国家的钱吗?原来的公立性质能改变吗?”城投等国有企业的介入显得颇有“救场”之嫌

曾任宿迁市委书记的仇和以公立全部卖光的改革方式闻名全国仇和调任昆明之后,社会舆论一度对昆明医改充满疑问和期待:昆明会不会重走宿迁“卖”的老路?

为了减小改革的阻力,按照“老人老办法昆明副市长李茜”的原则,保留所有在职在编员工的事业单位身份和事业单位退休待遇,并承诺所有“老人”平均薪酬水平不低于改制前,而且保持逐年增长对“新人”则按照“新办法”实行合同制一位的“老人”曾在接受采访时说:“我们希望经济上搞得越活越好,但政治上越稳妥越好”

昆明市卫生人才服务中心主任吴青介绍,昆明市卫生局在2005年就成立了卫生人才分中心,目的是打破原有事业单位封闭式的人事管理模式,推行医疗卫生机构人事代理制度所有的市级员工都从卫生人才分中心招聘,从而实现了全员聘用合同制

尽管仇和曾经把宿迁市卫生局的相关人员邀昆明市第一中学官网请到昆明介绍经验,但是,巨大的阻力使得宿迁模式要想在昆明实行几乎没有可能今天的昆明已经和十年前的宿迁面临截然不同的状况

从人事制度和分配制度改革深入到产权制度改革,昆明几乎做了现有体制内可以做到的最大努力,这些尝试最终又凸显出体制的束缚使得改革难以继续深入昆明在医改过程中遭遇的种种问题折射出目前大陆各地进行公立改革必须面对的现实困境

昆明的医改在政策上很明确地趋向于去行政化,而在现实中依然面临着再行政化的阻力

而在公立,需要院长审批的多点执业几乎等于形同虚设因为医疗人才与技术是最大的竞争力,几乎没有院长愿意把优质资源无偿送到其他拥有国有事业单位编制身份的公立医生,是“单位人”而非华润昆明市儿童医院“社会人”,公开要求多点执业权利,相当于用身份保障换执业自由,多数医生不敢冒险

有大陆媒体用“弥足珍贵”来评价市一院的改制案例,因为“之前昆明域内各公立的引资方式,多为以技术、品牌或土地入股,与外来资本共建新院,存量不变只有市一院,将全部资产折价入股,把自身抛入‘多元化’旋涡”院长李立也认为市一院“在为公立进行真正意义的改制探路”

“比如,按照价格主管部门的说法,营利性的民营是可以自主定价的,但是其实没有可行性因为现在这种全民医保的情况下,任何一家综合性离了医保都是无法生存的医保部门对价格昆明市副市长李茜有严格的规定,你不执行就会受到处罚可是你又不能对医保病人收一块钱,对非医保病人收两块钱,所以到最后只能定一个价,你说这个定价还有自主权吗?”段志聪苦笑着说

目前,昆明地区民营机构数达到147所,床位数达到8187张、资产数达到29.9亿元、从业人员数达到10165人,民营数量、床位、资产和人员较2008年增长67%、158.6%、415.5%和127.5%

“目的是鼓励民营发展,在为市民提供更多优质医疗资源的同时,冲击公立的垄断地位,将竞争机制更多地引入医疗服务市场”昆明市卫生局局长许勇刚表示“我们的设想是通过办好公立,扶持改制,加快民营,形成一种三足鼎立的格局让不同体制的在有序的游戏规则内形成竞争,提升服务质量,甚至降低费用&rd昆明市第一中学吧quo;

在北市区新院引入民营资本受阻的情况下,市一院将谈判对象锁定在拥有国资委背景的国有上市公司——云南省城市建设投资有限公司院长李立认为原因之一是,“改革有风险,万一有变故,两家都是国有的,发个文件就解决问题了”,“如果是民企,那就扯不清了”

昆明同仁副院长段志聪告诉记者,同仁能够落地昆明,与当地政府的发展思路有很大关系,“很多地方都想和同仁合作,但是大多数地方政府开始很感兴趣,但后来因为把握不准政策走向而选择退出,截至到目前,真正落地的只有南京和昆明两地”在本次新医改过程中,上海、江西等许多地方出现了政府斥巨资将昆明市第一人民招聘已经民营化或股份制改造的重新回购的风潮,政策的不确定性也加剧了社会资本对于进入医疗产业的观望态度

归根结底,目前教学、科研资源集中在公立,更关键的是,能否获得这些资源不仅取决于医生是否有能力,而是首先取决于医生的身份是不是“公家人”在大多数地区,自由执业的医生几乎不可能评职称,更当不了研究生导师,而且作为自由执业者的医生退休后能够拿到的养老金,明显低于拥有国有事业编制身份的医生,可能不到国有事业体制内同行的一半,尽管前者缴纳的养老保险并不低于后者这种很不合理的养老保险制度已经成为束缚医生走向自由执业、妨碍社会资本办医的最大壁垒之一

当“最具争议的市委书记”仇昆明市第一中学地址和从江苏宿迁来到云南昆明,试图延续宿迁经验,以铁腕推进昆明医改时,他却面临比当年宿迁医改大得多的阻力