TuncLacin,ScottSwanson

DepartmentofThoracicSurgery,BrighamandWomen’sHospital,HarvardMedicalSchool,Boston,MA,USACorrespondingto:TuncLacin,MD.DepartmentofThoracicSurgery,BrighamandWomen’sHospital,HarvardMedicalSchool,Boston,MA,USA.

电视辅助胸腔镜肺叶切除术较开胸手术来说有很多优势,比如:切口较小、疼痛较轻、出血量较少、术后恢复较快、住院日较短、相似或更高的生存率等。然而在另外一方面,电视辅助胸腔镜手术(VATS)器械费用较高并且手术室占用时间更长,至少在最初是这样的,还有就是团队的学习时间更长。然而,如果是由经验丰富的外科医生主刀的话,VATS肺叶切除术带来的不仅是更好的疗效而且还有成本的节约。

关键词:电视辅助胸腔镜手术(VATS);肺叶切除术;费用;生活质量　　　　

背景　　

最近十年来,电视辅助胸腔镜手术(VATS)越来越多的被用于肺部疾病尤其是非小细胞肺癌的常规诊断与治疗(1,2)。尽管人们对VATS手术的热情越来越高涨,但由于肿瘤学原则方面的担忧、高昂的费用、可能的并发症、更长的学习曲线时间以及缺乏外科训练而发展缓慢(3)。文献报道的VATS对于肺癌切除术的潜在优势包括较小的切口、较轻的疼痛、较少的出血量、较少的呼吸道并发症、较短的住院日以及至少相似的生存率(3,4)。在肿瘤学方面,VATS肺叶切除术和开胸肺叶切除术手术过程相同,二者都是解剖性切除、单独肺门结构结扎和淋巴结取样或清扫(4)。几篇报道表示VATS肺叶切除术和开胸肺叶切除术的淋巴结清扫数量相近(5,6),但另有报道对此提出质疑。二者的五年生存率相仿,至少在数篇meta分析中证明VATS肺叶切除术后5年生存率更高(7,8)。VATS肺叶切除术的最大优点是可以改善围手术期生活质量(4)。Demmy及其同事的数据表明相比VATS,开胸手术患者术后需要专业护理设备的比例更高(9)。也有研究报道VATS肺叶切除术的早期术后疼痛明显减轻(4,10)。接受VATS的患者恢复更快且有更好的储备功能耐受化疗。理论上如果术后立即开始化疗更有益于生存,因此VATS能带来生存获益(4)。就术后肺功能而言VATS也较开胸手术要好。在一项开胸肺叶切除术和VATS肺叶切除术的非随机对照实验中,接受VATS的患者术后7天和14天的PaO2、氧饱和度、峰流速、一秒用力呼气容积以及最大肺活量均更好(11)。接受VATS的患者肺功能损伤更轻并且6分钟步行测试也较开胸患者更好(12)。

支持VATS肺叶切除术优势的近期数据

几项单中心的研究结果和美国胸外科医师协会(STS)最近公布的数据表明VATS肺叶切除术比开胸手术术后并发症发生率更低(13)。在Paul等的研究中,73.8%的VATS肺叶切除术患者未出现并发症,而在开胸肺叶切除术中该数值为65.3%。与开胸肺叶切除术相比,VATS肺叶切除术不仅心律失常发生率、二次插管率及输血的发生率更低,而且住院日和胸管引流时间也相对较短(13)。除了这些早期优势以外,VATS肺叶切除术的长期效果也与开胸手术相当(14,15)。VATS的围手术期优势及其长、短期的效果使我们消除了对胸腔镜下胸部肿瘤切除术的安全性和可行性的疑虑。尽管如此,VATS仍有缺憾,包括更高的器械费用、更长的手术室占用时间以及外科医生和手术室人员需要更长的学习时间(3)。

VATS和开胸肺叶切除术的经济对比

在最近的研究中,我们用PremierProspectiveDatabase(PremierInc,Charlotte,NC)比较了美国VATS和开胸肺叶切除术的住院费用及围手术期效果(3)。该项研究包括从年第三季度到年底的共3,例患者(开胸组n=2,,VATS组n=1,)。开胸组和VATS组的平均住院日分别为7.83天和6.15天。开胸手术的手术时间平均为3.75小时,较VATS的4.09小时短(表1)(3)。VATS组的不良事件发生率较低(P=0.)(3)。开胸组的肺炎发生率(9.1%)高于VATS组(8.1%),但差异没有统计学意义。开胸组的心律失常及其他心脏病和出血的发生率明显高于VATS组。开胸组患者住院时间延长(14天)的发生率高于VATS组。开胸组的住院费用高于VATS组,分别为21,美元和20,美元(P=0.)。VATS组不良事件较少,并且住院时间缩短了1.68天,因此开胸手术与VATS之间的费用差距应该大于美元。因此,我们视外科医生的经验判断其是否对费用产生影响。每台手术之前,我们都会检查医生是VATS手术经验是否超过6个月,结果发现医生的经验和费用之间有很大关系。平均住院费用波动在仅有初级经验医生的22,美元到经验丰富医生的18,美元之间。开胸组不同经验的医生所产生的住院费用没有明显区别,均为21,美元。这些数据表明,随着外科医生的经验的增长,其对经济问题的影响会而被放大。

另一项回顾性研究评估了医生实施VATS手术的经验与疗效之间的关系(16)。手术经验系对VATS肺叶切除术的费用和资源耗费结果影响巨大,而对VATS楔形切除术则没有那么显著。VATS手术的疗效与医生的经验也有很紧密的关系(16)。

这项研究表明医生经验的增长会减少住院费用和资源耗费,并且在肺癌患者接受VATS肺叶切除术时更为显著。此外,胸外科医生实施VATS结果优于非胸外科医生,丰富的开胸经验与VATS疗效之间无关联。这些研究结果促使外科医生