最高支付限额提升至41万

医院起付线降为元

此次调整还涉及昆明市医疗机构住院起付线标准。昆明市职工、居民每次定点医疗机构住院起付标准，全面对标省本级，三级定点医疗机构由元调整为元，二级定点医疗机构由元调整为元，一级及其以下定点医疗机构由元调整为元。

此项调整对标省直医疗机构住院起付标准，降低了参保人在三级医疗机构个人支付压力。

举个例子

某在职医院住院1次，发生医疗费用总额40万元，全自费5万元，政策范围内医疗费用35万元。

政策调整前，该参保人符合医保政策费用元以上的部分才可以纳入报销，基本统筹基金支付5.9万元，重特病基金支付20万元，合计报销25.9万元，个人负担合计达到了14.1万元，实际报销比例为64%。因报销已达25.9万元的最高支付限额，当年度内无法再次享受医保统筹报销待遇。

政策调整后，该参保人符合医保政策范围内费用达到元以上的部分即可享受住院报销待遇，基本统筹基金可支付6万元，重特病基金支付26.02万元，合计报销32.02万元，自费7.98万元，实际报销比例为80%。因全年待遇报销总额提高到了41万元，当年度内还可享受到近9万元的医保统筹报销待遇。

仅就该次住院，调整前后对比，参保人可以多报销近7万元。从全年报销待遇对比，参保人可多享受到16万元的医保报销待遇。

“两特病”每年最高报销额达0元

在本次调整中，“门诊慢性病”和“门诊特殊病”待遇也进行了调整。具体来说，城镇职工门诊慢性病待遇，起付标准为元，统筹基金报销比例为80%，个人自付20%。单一病种统筹基金年度报销限额为0元，每增加一个病种，报销增加元，统筹基金每年最高报销限额提升为0元。

城镇职工、居民特殊病门诊待遇，按照住院待遇标准执行，一年支付一次起付标准，门诊特殊病统筹基金起付标准与住院统筹基金起付标准分别计算。此项调整实现对标省直职工门诊“两特病”待遇，加大门诊“两特病”患者的保障力度。

举个例子

某职工参保人申办了高血压、糖尿病、支气管哮喘、甲状腺功能亢进4个慢性病门诊待遇。

政策调整前，该参保人慢性病医疗费用需要达到元以上方可享受慢性病报销待遇，申办病种2个及以上的，全年报销合计为0元。

调整后，慢性病医疗费用在元以上部分即可享受报销待遇，因申办病种达到4种，全年报销合计提高到0元。

提升门诊“两特病”待遇

在城乡居民大病补充医疗保险待遇上，原来城乡居民参保人要享受大病补充保险待遇，需要个人自负累计达到2万元以上才可以，调整后参保人个人自负累计达到1万元即可。

其中1万—4万元报销60%，4万—5万元报销70%，5万—15万元报销80%。有效降低了居民医保参保人大额医疗费用个人负担。

针对低保、重残、特困供养人员，其个人自负累计达到0元即可享受到大病补充保险待遇，且其大病补充医疗保险报销比例，比普通居民参保人提高了5个百分点；建档立卡贫困人员更是在享受以上待遇基础上，取消了其大病补充医疗保险支付限额。

此外，目前昆明市城乡居民医保与城镇职工医保相比，没有门诊慢性病报销待遇，而其中糖尿病、高血压两种疾病发病率高、涉及人群面广，为解决该矛盾，昆明市从年11月新增了城乡居民高血压、糖尿病“两病”医保待遇。被确诊为“两病”的居民医保参保人，均能在昆明市二级及以下定点医疗机构享受相应门诊待遇，其发生的相关药品费用可报销50%，年度内最高可报销元。

来源：都市时报

文字：都市时报全媒体记者李瑞莹

编辑：杨莉

审核：周健军