临床药物治疗学——呼吸系统常见病的药物治疗

　　07　呼吸系统常见病的药物治疗

　　 　　一、急性上呼吸道感染 　　 　　 　　

　　（一）治疗原则 　　1.一般治疗原则保持室内空气流通、多休息、戒烟、多饮水、补充适当的维生素。 　　2.用药目的与原则抗病毒药物、抗感染治疗、对症治疗。 　　（二）治疗药物选择及合理应用 　　1.急性细菌性咽炎及扁桃体炎 　　◆病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。 　　◆由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。 　　 　　药物选择与合理应用： 　　（1）青霉素为首选，疗程均为10天。 　　（2）青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。 　　（3）其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天。

　　2.急性细菌性中耳炎 　　病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，疗程7～10天，以减少复发。 　　（1）初治宜口服阿莫西林。 　　（2）其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。 　　 　　3.急性细菌性鼻窦炎 　　病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见。 　　疗程10～14天，以减少复发。 　　抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。

　　初治宜口服阿莫西林的是 　　A.急性细菌性咽炎 　　B.急性细菌性扁桃体炎 　　C.医院获得性肺炎 　　D.支气管哮喘 　　E.急性细菌性中耳炎

『正确答案』E

　　 　　二、肺炎 　　肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。 　　其症状：发热，呼吸急促，持久干咳，可能有单边胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛，有小量痰或大量痰，可能含有血丝。 　　 　　 　　（一）肺炎的分类 　　1.病理形态学的分类 　　大叶肺炎、支气管肺炎、间质肺炎、毛细支气管炎等。 　　2.根据病原体种类 　　细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。 　　3.根据病程分类 　　急性肺炎、迁延性肺炎（1～3个月）及慢性肺炎（超过3个月）。 　　4.按获病方式分类 　　社区获得性肺炎、医院获得性肺炎（入院48小时之后）。

　　（二）抗菌药物的合理应用原则 　　1.抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节，重症肺炎首选广谱强力抗生素。 　　2.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。 　　3.48～72小时后应对病情进行评价，并根据培养结果选择针对性抗生素。 　　4.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。 　　5.给药方法：“口服→注射剂→口服”。 　　（三）社区获得性肺炎治疗药物的选择 　　1.治疗原则 　　（1）尽早开始抗菌药物经验治疗。 　　（2）住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 　　（3）轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时用口服药。

　　关于社区获得性肺炎的治疗原则错误的是 　　A.尽早开始抗菌药物经验治疗 　　B.重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时用口服药 　　C.应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物 　　D.轻症患者可口服用药 　　E.住院治疗患者入院后应立即采取唾液标本

『正确答案』E

　　2.病原治疗 　　（1）经验治疗。见下表。

社区获得性肺炎的经验治疗

相伴情况

宜选药物

可选药物

不需住院，无基础疾病，青年

青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类

第一代头孢菌素±大环内酯类

不需住院，有基础疾病，老年

第一、二代孢菌素±大环内酯类

氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类

需住院

第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类；氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类

氟喹酮类±大环内酯类

重症患者

第三代头孢菌素±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类

具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类

　　（2）明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。 　　见下表。

社区获得性肺炎的病原治疗

病原

宜选药物

可选药物

备注

肺炎链球菌

青霉素，氨苄（阿莫）西林

第一代或第二代头孢菌素

10%～40%的菌株产β-内酰胺酶

流感嗜血杆菌

氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

第一代或第二代头孢菌素；氟喹诺酮类

肺炎支原体

红霉素等大环内酯类

氟喹诺酮类，多西环素

病原

宜选药物

可选药物

备注

军团菌属

红霉素等大环内酯类

氟喹诺酮类

10%～40%的菌株产β-内酰胺酶

革兰阴性杆菌

第二代或第三代头孢菌素

氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

金葡菌

苯唑西林，氯唑西林

第一代或第二代头孢菌素，克林霉素

　　（四）医院获得性肺炎治疗药物的选择 　　1.治疗原则：如前所述。 　　2.病原治疗：见下表。

医院获得性肺炎的病原治疗

病原

宜选药物

可选药物

备注

金葡菌

苯唑西林，氯唑西林

第一代或第二代头孢菌素，克林霉素

青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类

甲氧西林耐药

万古霉素或去甲万古霉素

磷霉素、利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用

肠杆菌科细菌

第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类

氟喹诺酮类，β-内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类

铜绿假单胞菌

哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮；环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类

具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类＋氨基糖苷类

通常需联合用药

不动杆菌属

氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦

碳青霉烯类，氟喹诺酮类

重症患者可联合氨基糖苷类

真菌

氟康唑，两性霉素B

氟胞嘧啶（联合用药）

厌氧菌

克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

甲硝唑

　　对甲氧西林敏感的金黄医院获得性肺炎首选 　　A.万古霉素 　　B.去甲万古霉素 　　C.多西环素 　　D.苯唑西林 　　E.红霉素

『正确答案』D

　　 　　三、支气管哮喘 　　简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞／肥大细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 　　 　　（一）哮喘的分期 　　1.急性发作期 　　2.慢性持续期 　　3.临床缓解期

　　（二）治疗原则 　　成功的哮喘治疗的目标是：（8大目标） 　　1.尽可能控制症状，包括夜间症状。 　　2.改善活动能力和生活质量。 　　3.使肺功能接近最佳状态。 　　4.预防发作及加剧。 　　5.提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。 　　6.避免影响其他医疗问题。 　　7.避免药物的副作用。 　　8.预防哮喘引起死亡。 　　上述治疗的目标的意义在于强调：（3大意义） 　　①应该积极地治疗，争取完全控制症状。 　　②保护和维持尽可能正常的肺功能。 　　③避免或减少药物的不良反应。 　　为了达到上述目标，关键是有合理的治疗方案和坚持长期治疗。 　　吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。

　　（三）急性发作期用药 　　1.脱离诱发因素 　　 　　2.治疗的措施包括： 　　（1）吸氧，纠正低氧血症。 　　（2）迅速缓解气道痉挛： 　　◆首选β2受体激动剂（雾化吸入）+异丙托溴铵（雾化吸入）； 　　◆呼吸缓慢或停止的情况---沙丁胺醇0.2mg或特布他林0.25mg＋生理盐水20ml中静脉缓慢注射； 　　◆氨茶碱（静脉）有助于缓解气道痉挛； 　　◆激素的应用要足量、及时。 　　 　　（3）经上述处理未缓解（PaCO2＞50mmHg，吸氧下Pa02＜60mmHg），应及时进行人工通气。 　　（4）注意并发症的防治：防感染、补液、祛痰、纠酸。

　　（四）慢性持续期治疗 　　1.间歇状态（第1级）不必每天药物控制 　　2.轻度持续（第2级）吸入μgBDP或相当剂量其他激素 　　3.中度持续（第3级）吸入～μgBDP或相当剂量其他激素 　　◆联合吸入长效β2受体激动剂。 　　4.重度持续（第4级）吸入μgBDP或相当剂量其他激素 　　◆联合吸入长效β2受体激动剂。 　　 　　 　　 　　↓ 　　按需使用短效β2受体激动剂

第1级

第2级

第3级

第4级

一般治疗

按需使用短效β2受体激动剂

首选治疗

不必每天药物控制

吸入糖皮质激素（不多于μgBDP或相当剂量其他激素）

◆吸入糖皮质激素（～μgBDP或相当剂量其他吸入激素）；◆联合吸入长效β2受体激动剂

◆吸入糖皮质激素（＞μgBDP或相当剂量其他吸入激素）；◆联合吸入长效β2受体激动剂

其他治疗

严重性发作者按中度持续处理

选择根据治疗费用排序：缓释茶碱，色甘酸钠，白三烯调节剂

选择根据价格排序：①吸入糖皮质激素（～μgBDP或相当剂量其他吸入激素），合用缓释茶碱；②吸入糖皮质激素（～μgBDP或相当剂量其他吸入激素），合用口服长效β2激动剂；③吸入大剂量糖皮质激素（大于μgBDP或相当剂量其他吸入激素），合用白三烯调节剂

需要时可再增加一种或一种以上下列药物：·缓释茶碱、·白三烯调节剂、·口服长效β2受体激动剂、·口服糖皮质激素。

　　哮喘的长期治疗方案中，中度持续阶段（第3级）需要每天吸入糖皮质激素合用白三烯调节剂，那么每天吸入糖皮质激素的量为 　　A.0-μgBDP或相当剂量其他吸入激素 　　B.-μgBDP或相当剂量其他吸入激素 　　C.＜μgBDP或相当剂量其他吸入激素 　　D.-μgBDP或相当剂量其他吸入激素 　　E.＞μgBDP或相当剂量其他吸入激素

『正确答案』E

　　（五）缓解期用药 　　◆必须长期、持续、规范以及个体化。 　　◆疗程：一般来讲，年龄小于3岁、发病时间不到半年的患者，用药时间为2年左右；年龄在3岁以上、发病时间已超过1～2年以上的，用药时间应为3～5年。 　　◆《全球哮喘防治策略》推荐，长期控制用药的首选药物是能全面覆盖过敏性炎症的吸入性糖皮质激素，这些药物安全性高。 　　◆患者家里都必须备有一些能够快速解除症状的药物，短效的β2受体激动剂（沙丁胺醇）等。 　　（六）特殊患者用药 　　1.抗胆碱能药物临床用途为缓解急性发作和预防夜间哮喘发作。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜。 　　但此类药物对伴有青光眼、前列腺肥大者、对妊娠早期及哺乳妇女应慎用，对阿托品过敏者应禁用。 　　2.茶碱类药物“治疗窗”窄，个体差异大，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，应监测血药浓度，及时调整浓度和低速。 　　3.白三烯受体拮抗剂应用此类药物可能引起肝损害，需监测肝功能，并且应避免用于肝损害或肝硬化患者。

　　男性患者，46岁，支气管哮喘急性发作，大汗淋漓，发绀，端坐呼吸，双肺肺气肿征，有散在哮鸣音，首要的措施是 　　A.预防和控制感染 　　B.使用糖皮质激素 　　C.沙丁胺醇气雾剂吸入 　　D.脱离诱发因素、吸氧，纠正低氧血症 　　E.立即人工通气

『正确答案』D

　　 　　四、慢性阻塞性肺病 　　慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）是常见的呼吸系统疾病，COPD按病程分为稳定期和急性加重期。 　　

　　（一）稳定期药物治疗 　　1.支气管舒张剂是控制COPD症状的重要治疗药物，主要包括： 　　◆β2受体激动剂 　　◆抗胆碱能药 　　◆甲基黄嘌呤类药物（茶碱类） 　　◆首选吸入治疗 　　（1）β2受体激动剂： 　　短效β2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林等，24小时内不超过8～12喷； 　　长效β2受体激动剂（LABA）主要有沙美特罗、福莫特罗等。 　　（2）抗胆碱药： 　　短效抗胆碱药（SAMA）：异丙托溴铵定量雾化吸入剂； 　　长效抗胆碱药（LAMA）：噻托溴铵（18μg/d）。 　　（3）甲基黄嘌呤类药物：包括短效和长效剂型。 　　◆短效剂型：氨茶碱； 　　◆长效剂型：缓释茶碱（SR）。 　　◆吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效。 　　◆此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近，医院监测茶碱的血药浓度。

　　用于治疗慢性阻塞性肺病的药物中，治疗浓度和中毒浓度接近，建议进行血药浓度监测的是 　　A.β2受体激动剂 　　B.抗胆碱药 　　C.糖皮质激素 　　D.氨茶碱 　　E.盐酸氨溴索

『正确答案』D

　　2.糖皮质激素 　　长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者，联合吸入糖皮质激素＋长效β2受体激动剂，疗效优于单一制剂。不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。 　　3.其他药物 　　（1）祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等。 　　（2）抗氧化剂：抗氧化剂如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。 　　（3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。 　　（4）中医治疗。 　　应当根据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗（见下表）。 　　稳定期COPD的分级治疗方案

分级

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

治疗方案

避免危险因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂

规律应用1种或多种长效支气管舒张剂；加用康复治疗

如果反复加重，可吸入糖皮质激素

出现呼吸衰竭，应长期氧疗；可考虑外科治疗

　　（二）急性加重期药物治疗 　　1.COPD急性加重的院外治疗 　　（1）支气管舒张剂：如沙丁胺醇、异丙托溴铵，或沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入。支气管舒张剂＋糖皮质激素联合雾化吸入治疗。 　　（2）糖皮质激素：全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。 　　（3）抗菌药物：COPD症状加重、痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗。 　　2.COPD急性加重的住院治疗 　　（1）抗菌药物：抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位。 　　（2）支气管舒张剂：短效β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。 　　（3）糖皮质激素：可口服或静脉滴注糖皮质激素。 　　（4）利尿剂 　　（5）强心剂 　　（6）血管扩张剂 　　（7）抗凝药物 　　（8）呼吸兴奋剂

　　关于慢性阻塞性肺病的治疗错误的是 　　A.稳定期COPD的药物治疗包括支气管舒张剂、糖皮质激素及其他药物 　　B.稳定期COPD的药物治疗中其他药物包括祛痰药、抗氧化剂、疫苗及中医治疗 　　C.COPD急性加重的院外药物治疗包括支气管舒张剂、糖皮质激素及抗菌药物 　　D.利尿剂在COPD急性加重的住院治疗中占重要地位 　　E.COPD急性加重的住院治疗包括抗菌药物、支气管舒张剂、糖皮质激素、利尿剂、强心剂、血管扩张剂、抗凝药物、呼吸兴奋剂

『正确答案』D『答案解析』抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位，不是利尿剂。

　　 　　五、肺结核 　　（一）临床表现与分型 　　1.临床表现 　　（1）咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 　　（2）发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 　　（3）结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。 　　（4）结核菌素（PPD-C5TU）皮肤试验： 　　阳性对未种卡介苗儿童则提示已受结核分枝杆菌（简称结核菌）感染或体内有活动性结核病。 　　强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病概率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。 　　（5）患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。 　　

　　2.结核病分类 　　（1）原发型肺结核：原发复合征＋胸内淋巴结结核。 　　（2）血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血型播散型肺结核。 　　（3）继发型肺结核：浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎等。 　　（4）结核性胸膜炎 　　（5）其他肺外结核：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

　　（二）治疗原则 　　合理化疗的五项原则，即早期、联合、适量、规律、全程。 　　1.初期强化治疗期 　　抓住结核菌大量繁殖、药物最能发挥杀菌效能的有利时期，采取强有力的化疗方案，尽快地杀死繁殖期菌群。 　　强化治疗期为每日给药，为期2～3个月。必须采用两种或两种以上的杀菌药，另外再加上一种：杀菌或抑菌药。 　　2.巩固治疗期 　　◆强化期后病灶内仍残留少数代谢低下或半静止状态的结核菌，该部分细菌必须有足够长的化疗时间加以消灭，以防复发。 　　◆此期可采取每日给药或间歇给药（每周2～3次），以2～3种药物联用为宜。 　　◆巩固期标准化疗方案需9～15个月，包括利福平的短程化疗也需要控制在4～7个月左右。

　　肺结核的巩固治疗期中，利福平的短程化疗控制时间为 　　A.1-2个月 　　B.2-4个月 　　C.5-15个月 　　D.4-7个月 　　E.7-9个月

『正确答案』D『答案解析』肺结核巩固期标准化疗方案需9～15个月，包括利福平的短程化疗也需要控制在4～7个月左右。

　　（三）药物选择 　　1.初治肺结核治疗方案 　　原则：强化期2个月或巩固期4个月。 　　常用方案为：（药名前数字表示用药月数，药名右下方表示每周用药次数） 　　2S（E）HRZ／4HR； 　　2S（E）HRZ／4H3R3； 　　2rifater／4rifinah（2个月卫菲特／4个月卫菲宁）。 　　2.复治肺结核治疗方案 　　强化期3个月或巩固期5个月。 　　常用方案为： 　　2SHRZE／1HRZE／5HRE； 　　2SHRZE／1HRZE／5H3R3E3。 　　3.耐多药肺结核（MDR-TB）治疗方案 　　对至少包括异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种或两种以上药物产生耐药的结核病称耐多药肺结核（MDR-TB）。 　　治疗主张采用每天用药，疗程要延长至21个月为宜。 　　WH0推荐，除INH、RFP耐药外，仍可根据敏感情况选用部分一线和二线药混合用于治疗耐多药肺结核。 　　除了有效的阶段疗法，结核病用药还有其独特的给药方法： 　　（1）顿服法：把一天剂量的抗结核药物集中一次应用谓“顿服”。 　　（2）间歇疗法：根据抗结核药物能使细菌的生长在一定时间内受到抑制，间歇的给予抗结核治疗，而达到最高的治疗效果和降低副作用的目的，以每周2～3日用药为好。 　　（3）短程化疗：异烟肼、利福平及两种或两种以上的杀菌药在内的3～5种药物联用。一般3种抗结核药联合治疗9个月和4种抗结核药联合治疗6个月的疗程比较成功。

　　呼吸系统常见病的药物治疗

药名

缩写

制菌作用机制

主要不良反应

异烟肼

H，INH

DNA合成

周围神经炎（同服B6）肝功能损害

利福平

R,RFP

mRNA合成

肝功能损害，橘红色尿，不用避孕药

链霉素

S,SM

蛋白合成

听力障碍，眩晕，肾功能损害

吡嗪酰胺

Z,PZA

吡嗪酸

胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛，3岁以下儿童不宜应用。

乙胺丁醇

E,EMB

RNA合成

视神经炎，高尿酸血症肝损害，13岁以下不用。

　　耐多药肺结核是指对至少两种抗结核药产生耐药性的结核病，这两种抗结核药是 　　A.异烟肼和链霉素 　　B.异烟肼和乙胺丁醇 　　C.利福平和链霉素 　　D.异烟肼和利福平 　　E.利福平和乙胺丁醇

『正确答案』D『答案解析』对至少包括异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种或两种以上药物产生耐药的结核病称耐多药肺结核（MDR-TB）。