肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)是指临床上表现以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症以及其他代谢异常为主要特征的肾小球疾病，发病机制主要为异常免疫反应及其所介导的炎症反应引起的肾损伤，治疗以抑制免疫炎症反应为主，维生素D可调节NS患者的免疫功能，具有独立于调节钙磷代谢的保护肾脏的作用，同时NS病理生理的改变可影响维生素D的水平，NS患者的病理生理及糖皮质激素的应用可影响血钙、维生素D的水平。维生素D可通过保护肾小球的滤过膜、抑制免疫、炎症反应等延缓NS的进展，因此维生素D水平与NS具有密切相关性[1]。

维生素D与肾病综合征

1、维生素D与尿蛋白

NS最主要的临床特征为大量蛋白尿。梁慧开[2]等研究证实：大量蛋白尿可导致维生素D的缺乏，Fiscella等[3]发现：血清25(OH)D3水平与尿蛋白呈负相关，李殷等[4]研究显示：尿Nephrin（肾病蛋白）与尿蛋白呈正相关，李萍华等[5]研究表明：维生素D可减少Nephrin丢失和尿蛋白排出，维生素D也可抑制肾素-血管紧张素系统，减轻其对足细胞的损伤，减轻尿蛋白。

2、维生素D与低蛋白血症

许贺文研究[6]证实：维生素D水平与血清白蛋白呈正相关，白蛋白的水平越低，维生素D缺乏的发生率越高。25(OH)D3向肾转运需与维生素D结合蛋白相结合，而维生素D结合蛋白实际上是肝合成的α球蛋白，与血浆白蛋白的水平密切相关，NS患者低蛋白血症导致25(OH)D3转运不足，从而使体内1,25(OH)2D3的水平降低。

3、维生素D与血脂

机体血脂水平与维生素D存在相关性。Jungert等[7]研究发现：血清维生素D的水平与高密度脂蛋白胆固醇呈正相关，与TC（总胆固醇），TG（甘油三酯）及LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）呈负相关；Sun等[8]研究发现：血清维生素D的水平与TG及LDL-C呈负相关，维生素D的缺乏与NS患者的血脂代谢紊乱密切相关。

4、维生素D与免疫、炎症

目前认为原发性NS的病因是由于自身免疫功能紊乱，血液中的免疫复合物沉积于肾小球基底膜或系膜区并激活补体系统而产生的免疫炎症反应；继发性NS中较为常见的病因是由免疫复合物造成的肾脏损伤，存在免疫功能紊乱，因此抑制免疫反应是原发性和继发性NS患者治疗的重要环节，维生素D是一种新型的免疫调节激素，作用于维生素D受体后通过调节巨噬细胞、树突细胞及T、B淋巴细胞等免疫细胞的增殖、分化[9]，减少炎症因子的分泌，延缓病情的进展。

5、维生素D与血栓栓塞

血栓栓塞是NS的并发症之一。Hovsepian等[10]研究证实：25(OH)D3生成增多，静脉血栓栓塞的发病风险降低；25(OH)D3水平降低，静脉血栓栓塞的发病率随之升高。NS患者高脂血症可增加血液的粘稠度，减慢血流速度，促使血小板聚集，而维生素D可影响血脂水平减少NS患者血栓栓塞的形成；血栓栓塞的形成往往存在肾素-血管紧张素系统的激活，25(OH)D3可通过影响肾素-血管紧张素系统[11]的激活抑制血栓的形成，维生素D还可通过抑制凝血因子活性[12]，增加血栓调节素表达，从而降低血栓栓塞的发生风险。

6、维生素D与急性肾损伤

急性肾损伤是NS的并发症之一。急性肾损伤患者血清维生素D的水平降低，其降低的程度与病情加重成正比[13]。具有生物学活性的维生素D由近端肾小管上皮细胞经1α-羟化酶的羟化作用生成[14]，急性肾损伤时，肾小管发生缺血、坏死，位于肾小管上皮细胞内的1α-羟化酶的数量减少或功能损伤，从而使1,25(OH)2D3生成减少。

7、维生素D与糖皮质激素

糖皮质激素具有良好的抑制免疫反应、抗炎及修复肾小球滤过膜等作用，是治疗NS患者的首选药物。马中书研究[15]表明：小剂量糖皮质激素的短期应用可升高维生素D水平，但仍低于正常范围；大剂量糖皮质激素的短期应用可升高维生素D水平，长期大剂量应用可降低维生素D的水平。糖皮质激素通过与糖皮质激素受体相结合，作用于糖皮质激素反应元件，调节靶基因表达，糖皮质激素受体和维生素D受体均属于核受体，有相似的分子结构。Bagamasbad等[16]研究发现：多种核受体间存在相互调节的作用，维生素D受体上含有糖皮质激素反应元件，糖皮质激素可增加维生素D受体的转录，促进1,25(OH)2D3发挥生物学作用；同时，糖皮质激素又可抑制糖皮质激素受体，随着糖皮质激素应用时间延长或剂量增加，可产生激素抵抗，并影响维生素D受体的转录，进而影响维生素D的水平。但武艳[17]发现：糖皮质激素可抑制小肠黏膜细胞及肾小管上皮细胞对钙的吸收，降低维生素D的水平；付辉[18]发现：长期大剂量的激素治疗可使维生素D的半衰期明显缩短。总之，长期糖皮质激素的应用可干扰血钙、降低维生素D的水平，出现骨量丢失、骨质疏松或骨折等不良反应，而维生素D在调节钙、磷代谢，促进骨矿化中起到关键性作用。

综上所述，NS患者大量尿蛋白与糖皮质激素的使用等可导致维生素D水平减少或缺乏。而维生素D作为一种新型的内分泌-免疫调节激素，在调节免疫炎症反应、抑制肾素-血管紧张素系统、保护足细胞、降低尿蛋白、抑制某些并发症等方面对NS患者有广阔的应用前景。

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参考文献

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